Syöpäseulonnat

 Ahti Anttila, Sirpa Heinävaara, Tytti Sarkeala

Ydinasiat

• Seulonnan aloittaminen perustuu riittävään tietoon seulottavan syövän merkityksestä, sen esiasteen tai varhaisvaiheen tunnistustavoista sekä hoidosta ja hoidettavuudesta.
• Suomessa seulotaan nykyisin kohdunkaulan syöpää ja rintasyöpää. Lisäksi joissakin kunnissa on käynnistetty vapaaehtoinen suolistosyövän seulonta.
• Muidenkin syöpien seulontaa on tutkittu, mutta toimivista seulontatesteistä ja niiden vaikuttavuudesta ei ole vielä riittävää näyttöä.

Syöpäseulonnalla tarkoitetaan syövän esiasteen tai varhaisvaiheen järjestelmällistä etsimistä väestöstä. Päätavoitteena on vähentää seulottavasta syövästä johtuvaa kuolleisuutta. Lisäksi tavoitteena on vähentää niiden syöpien ilmaantuvuutta, joiden kehittyminen voidaan välttää esiasteita hoitamalla. Syövän toteaminen esiasteena tai varhaisvaiheessa lyhentää hoitoaikoja ja vähentää vaativien hoitojen tarvetta, jolloin inhimillinen taakka ja hoitojen kustannukset pienenevät.

Hyötyjen ohella seulontaan voi kuitenkin liittyä myös haittoja. Väärät seulontatulokset voivat aiheuttaa turhia jatkotutkimuksia ja toisaalta syöpäkasvaimet voivat jäädä seulonnassa havaitsematta. Seulonnassa voidaan myös löytää kasvaimia, jotka eivät olisi johtaneet henkilön kuolemaan tämän elinaikana. Siksi on tärkeää, että seulonnan hyödyt ja haitat pidetään tasapainossa huolellisen toiminnan sekä säännöllisen seurannan ja arvioinnin avulla.

Ennen seulonnan käynnistämistä tarvitaan riittävästi tietoa seulottavan syövän merkityksestä, sen esiasteen tai varhaisvaiheen tunnistustavoista sekä syövän hoidosta ja hoidettavuudesta. Suomalaiset syöpäseulonnat on käynnistetty tutkimustiedon perusteella, ja niitä säätelevät muun muassa terveydenhuoltolaki ja Valtioneuvoston asetus seulonnoista.

Valtioneuvoston seulonta-asetus velvoittaa Suomen kunnat järjestämään maksuttoman kohdunkaulan syövän seulonnan 30–60-vuotiaille naisille viiden vuoden välein ja rintasyövän seulonnan 50–69-vuotiaille naisille 20–26 kuukauden välein. Näiden seulontojen lisäksi joissakin kunnissa on käynnistetty vapaaehtoisesti suolistosyövän seulonta 60–69-vuotiaille miehille ja naisille kahden vuoden välein.

Kunnat valitsevat seulonnan toteuttajan, joka kutsuu kohdeväestöön kunakin vuonna kuuluvat seulontatestiin henkilökohtaisella kirjeellä. Jos testissä havaitaan tarkempaa tutkimusta vaativia muutoksia, seulontaan osallistunut saa kutsun jatkotutkimuksiin ja mahdollisesti niitä seuraaviin toimenpiteisiin ja hoitoihin.

Syöpäseulontojen eri vaiheissa syntyvä tieto toimitetaan Suomen Syöpärekisterin yhteydessä toimivaan Joukkotarkastusrekisteriin (http://www.cancer.fi/syoparekisteri/joukkotarkastusrekisteri/seulojille/). Seulontatietojen keskitetty rekisteröinti perustuu henkilötietolakiin sekä lakiin ja asetukseen terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä. Rekisteritiedon avulla Joukkotarkastusrekisteri seuraa ja arvioi syöpäseulontojen laatua ja vaikutusta kuolleisuuteen sekä julkaisee vuosittain seulontatilastot.

Kohdunkaulan syövän seulonta

Kohdunkaulan syövällä on mikroskooppisesti tunnistettava esiaste, joka voidaan hoitaa niin, että tauti ei kehity syöväksi. Kohdunkaulan syöpää seulotaan gynekologisen irtosolunäytteen avulla, josta tehdään papa- tai HPV-testi. Jos ensisijaisena tutkimuksena käytetään HPV-testiä, positiivisen tuloksen saaneilta analysoidaan myös papa-testi, jonka avulla arvioidaan hoidon tarve. Mikäli irtosolukokeen tulos antaa aihetta, jatkotutkimuksena analysoidaan kohdunkaulan tähystyksessä eli kolposkopiassa otettu kudosnäyte. Mikäli siinäkin todetaan esiastemuutos, muuntunut kudosalue poistetaan [2]. Useimmiten poisto voidaan tehdä polikliinisesti. Mikäli kudosnäytteestä löytyy syöpä, potilas ohjataan jatkohoitoon syöpätautien klinikalle.

Kohdunkaulan syövän seulontaohjelma käynnistettiin Suomessa 1960-luvun alussa. Seulonnan myötä kohdunkaulan syöpä on harvinaistunut (kuva 1) ja sen aiheuttama kuolleisuus on pienentynyt noin viidennekseen lähtötasosta. Seulonnan ansiosta vältetään vuosittain yli 250 kohdunkaulan syövän aiheuttamaa kuolemaa ja noin 500–1 000 kohdunkaulan syöpää [3].

Pääosin papa-testillä tehtävään seulontaan kutsutaan joka vuosi noin 250 000 iältään 30–60-vuotiasta naista. Osassa kuntia kutsutaan seulontaan myös 25- tai 65-vuotiaat naiset. Noin prosentti osallistuneista ohjataan jatkotutkimukseen eli kohdunkaulan tähystykseen. Lisäksi noin viisi prosenttia osallistuneista kutsutaan uusintatarkastukseen ennen seuraavaa seulontakutsua.

Yhtenä kohdunkaulan syövän seulontaohjelman haasteena on ollut osallistumisaktiivisuus, sillä 2000-luvulla seulontaan on osallistunut vain hieman alle 70 prosenttia kutsutuista. Erityisen huonosti ovat osallistuneet alle 40-vuotiaat (kuva 2). Hyvät kutsukäytännöt voivat kuitenkin parantaa kaikenikäisten osallistumisaktiivisuutta. Oleellista on tarjota jo kutsukirjeessä näytteenottoaika ja -paikka, joita nainen voi halutessaan helposti muuttaa sekä lähettää tarvittaessa vastaava uusintakutsu heille, jotka eivät ole osallistuneet seulontaan ensikutsun perusteella [4, 5]. Osallistumista on parantanut myös mahdollisuus ottaa seulontanäyte itse kotona. Sitä mahdollisuutta voi tarjota toisessa muistutuskutsussa [4, 5].

Seulontaan osallistuneiden uusintatarkastus- ja jatkotutkimussuositusten osuudet eroavat alueellisesti. Vaikka erot eivät suoraan heijastu kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen [6], Suomessa on tarvetta kehittää seulontadiagnostiikan laatua ja varmistaa seulonnan laatua aiempaa systemaattisemmin.

Myös yli 60-vuotiaiden seulonta pienentää kohdunkaulan syövän ilmaantuvuutta ja sen aiheuttamaa kuolleisuutta [7]. Tästä syystä parhaillaan harkitaan seulontaohjelman ulottamista entistä vanhempiin ikäryhmiin. Lisäksi tulee huolehtia siitä, että niille naisille, joilta on aiemmin todettu esiaste tai joille on suositeltu uusintatarkastusta, tehdään säännöllisiä tarkastuksia myös seulontaohjelman päättymisen jälkeen.

Tärkeimpiä kohdunkaulan syövän syntyyn vaikuttavia tekijöitä ovat papilloomavirustartunnat (HPV) sekä tupakointi. Tavallista on, että nuoret saavat HPV-tartunnan pian sukupuolielämän aloittamisen jälkeen. Suurin osa tartunnoista paranee kuitenkin itsestään. Jos HPV-tartunta jää pysyväksi, siitä voi ajan myötä kehittyä kohdunkaulan tai muun anogenitaalialueen syövän esiaste.

Vuonna 2013 Suomessa aloitettiin papilloomavirustartuntoja ehkäisevä HPV-rokotus osana rokoteohjelmaa. HPV-rokotus annetaan 12-vuotiaille (alussa myös 13–15-vuotiaille) tytöille kouluterveydenhuollossa. Oleellista on, että rokotus annetaan niin nuorille, että heillä ei vielä esiinny HPV-tartuntoja.

Tavoitteena on, että rokoteohjelma vähentää HPV-virusten ja niihin liittyvien sairauksien yleisyyttä myös seulontaohjelman kohdeväestössä. Toistaiseksi rokottaminen ei kuitenkaan vähennä kohdunkaulan syöpiä ehkäisevän seulonnan tarvetta.

 

Rintasyövän seulonta

Rintasyöpä on ollut naisten yleisin syöpä 1960-luvulta lähtien, ja nykyisin sen osuus naisten syövistä on jo 30 prosenttia. Seulonnan aloittaminen on ollut yksi syy rintasyövän esiintyvyyden kasvuun, mutta myös rintasyövän riskitekijät ovat yleistyneet (ks. Syövän vaara- ja suojatekijät [TÄSSÄ LINKKI]) (kuva 3).

Rintasyövän seulonta perustuu mammografiaan eli rintojen röntgentutkimukseen, jossa rinnoista otetaan kuvat kahdesta suunnasta. Jos mammografialöydös on poikkeava, nainen kutsutaan jatkotutkimuksiin. Jos niissä (lisämammografia, ultraääni- ja neulanäytetutkimus) ei voida sulkea pois syövän mahdollisuutta, tutkimuksia jatketaan sairaalassa ja rinnasta otetaan koepala, jonka avulla selvitetään kasvaimen laatu.

Valtakunnallinen, organisoitu rintasyövän seulonta käynnistyi Suomessa ensimmäisenä maailmassa vuonna 1987. Seulontaan kutsutaan henkilökohtaisella kirjeellä noin kahden vuoden välein. Rintasyövän seulonta laajenee 50–69-vuotiaisiin naisiin vuoden 2016 loppuun mennessä. Ohjelman toimivuutta sekä hyötyjä ja haittoja arvioidaan jo nyt tässä ikäryhmässä.

Seulontaan osallistuu noin 83 prosenttia kutsun saaneista naisista. Jatkotutkimuksiin kutsutaan alle kolme prosenttia osallistuneista, ja heistä joka viidenneltä löytyy rintasyöpä. Seulonnassa havaitaan noin kaksi kolmesta seulontaikäisten naisten rintasyövästä [8].

Seulonnan vaikutusta kuolleisuuteen on tutkittu 1990-luvulta alkaen. Vuosina 1992–2003 seulontaan kutsuttujen naisten kuolleisuus rintasyöpään oli 22 prosenttia pienempi verrattuna tilanteeseen, jossa seulontaa ei olisi järjestetty. Seulontaan osallistuneiden naisten kuolleisuus oli vastaavasti 28 prosenttia pienempi kuin ilman seulontaa. [9]

Hoitojen tehostumisen myötä rintasyövän aiheuttama kuolleisuus on vähentynyt 2000-luvulla myös seulontaikää nuoremmilla naisilla [10]. Samanaikaisesti seulontaan osallistuminen on vähentynyt, ja se vaihtelee eri sairaanhoitopiireissä [11]. Näistä tekijöistä huolimatta seulonnan vaikutus rintasyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen ei ole muuttunut 2010-luvulle tultaessa, joten rintasyövän seulonta on Suomessa edelleen vaikuttavaa [12].

Hyötyjen lisäksi rintasyövän seulonta aiheuttaa myös haittoja. Noin joka viides seulontaan säännöllisesti 50–69-vuotiaana osallistuva nainen lähetetään vähintään kerran tarpeettomasti jatkotutkimuksiin [13]. Seulonnassa myös todetaan pieniä varhaisessa vaiheessa olevia kasvaimia, joista osa ei olisi aiheuttanut oireita naisen elinaikana. Tämä rintasyöpäseulonnan vakavin haitta liitetään tutkimuksissa kuitenkin korkeintaan kymmenesosaan seulontaan osallistuneiden naisten rintasyöpäkasvaimista [14–16].

 

Suolistosyövän seulonta

Paksu- ja peräsuolen syöpä eli suolistosyöpä on Suomen kolmanneksi yleisin syöpä. Suolistosyövän varhaisvaiheen oireet ovat usein epämääräisiä, joten hoitoon hakeutumista helposti siirretään. Siksi suolistosyöpä löytyy usein vasta silloin, kun se on jo levinnyt ja vaikeasti hoidettavissa.

Suolistosyövän seulonta vähentää kansainvälisten tutkimusten mukaan kuolleisuutta riippumatta siitä, käytetäänkö ensivaiheen seulontatestinä ulosteessa piilevää verta selvittävää testiä vai paksunsuolen loppuosan ja peräsuolen tähystystä eli sigmoidoskopiaa [17, 18]. Ulosteen veritestin käyttö perustuu siihen, että suolistokasvaimet vuotavat verta useammin kuin terve limakalvo.

Kansainvälisen tutkimusnäytön perusteella ei kuitenkaan voi tietää, onko suolistosyövän seulonta sovitettavissa sellaisenaan suomalaiseen terveydenhuoltoon. Tämän vuoksi Suomessa käynnistettiin vuonna 2004 suolistosyövän seulonta satunnaistetussa asetelmassa, jossa puolet seulonnan kohdeväestöstä eli 60–69-vuotiaista miehistä ja naisista kutsutaan seulontaan ja puolet jää verrokeiksi, jotka eivät saa seulontakutsua [19]. Seulontatestinä käytetään guajakkipohjaista ulosteen veritestiä.

Seulontaan vapaaehtoisesti osallistuvien kuntien määrä on kasvanut vuosien myötä. Vuonna 2014 seulontaa osallistui 170 kuntaa, ja seulonta kattoi lähes puolet kohdeväestöstä. Noin 70 prosenttia seulontaan kutsutuista on osallistunut seulontaan eli lähettänyt ulostenäytteen postitse Tampereella toimivaan seulontalaboratorioon [20]. Kolme sadasta seulontaan osallistuneesta on ohjattu jatkotutkimuksiin eli suoliston tähystykseen. Syöpiä tai vaikeita esiasteita on löytynyt noin joka kymmenenneltä tähystykseen lähetetyltä.

Vuonna 2015 julkaistiin väliraportti, jossa tarkasteltiin seulonnan vaikutusta suolistosyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen. Siinä ei kuitenkaan vielä havaittu eroa seulontaan kutsuttujen ja kutsumattomien välillä. [21] Koska seuranta-aikaa oli kertynyt molempiin ryhmiin vain muutaman vuoden verran, seurantaa pitää vielä jatkaa ennen kuin veritestiseulonnan vaikutus suolistosyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen Suomessa varmistuu.

Muiden syöpien seulonnat

Eturauhasen syöpä on suomalaismiesten yleisin syöpä. Suomi on ollut mukana eurooppalaisessa seulontatutkimuksessa, jonka mukaan PSA-testiin perustuvalla seulonnalla voidaan vähentää eturauhasen syövän aiheuttamia kuolemia viidenneksellä [22]. Eturauhassyövän seulontaa ei kuitenkaan suositella väestötasolla, sillä hyvänlaatuisesti käyttäytyviä eturauhasen kasvaimia ei usein pystytä erottamaan pahanlaatuisista, aggressiivisesti etenevistä kasvaimista. Lisäksi eturauhassyövän hoito voi aiheuttaa pitkäaikaisia haittoja, kuten virtsankarkailua, erektiovaikeuksia tai peräsuolen ärsytystä.

Keuhkosyöpä on miesten yleisin syöpäkuoleman syy. Tupakoitsijoiden seulonta tietokonetomografialla pienentää keuhkosyövän aiheuttamaan kuolleisuutta viidenneksellä, kun sitä verrataan röntgenkuvantamiseen [23]. Keuhkosyövän seulontaa ei kuitenkaan suositella, sillä seulontatesti ei vielä toimi toivotulla tavalla, vaan seulonnassa löytyy liian paljon pieniä harmittomia kyhmyjä.

Seulonnan vaikutusta munasarjasyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen on selvitetty kahdessa laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa [24–25], joista toisessa saatiin viitteitä vaikuttavuudesta.

Myös esimerkiksi mahasyövän seulontaa on harkittu [26–27], mutta toimivasta seulontatestistä ja sen vaikuttavuudesta ei ole toistaiseksi riittävää näyttöä.

Kirjallisuutta

[1] Joukkotarkastusrekisterin tilastot. www.cancer.fi/syoparekisteri/joukkotarkastusrekisteri/tilastot/.

[2] Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010 [julkaistu 14.6.2010]. www.kaypahoito.fi.

[3] Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, costs and quality of life up to the year 2017. Acta Oncologica 1997; 36 (Suppl 9): 1–60.

[4] Virtanen A, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Self-sampling vs. reminder letter: effects on cervical cancer screening attendance and coverage in Finland. Int J Cancer 2011; 128: 2681–7.

[5] Virtanen A, Anttila A, Luostarinen T, Malila N, Nieminen P. Improving cervical cancer screening attendance in Finland. Int J Cancer 2015; 136(6): E677–84. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1002/ijc.29176.]

[6] Lönnberg A, Nieminen P, Kotaniemi-Talonen L ym. Large performance variation does not affect outcome in the Finnish cervical cancer screening programme. Cytopathology 2012; 23: 172–80. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1111/j.1365-2303.2011.00849.x.]

[7] Lönnberg S, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Age-specific effectiveness of the Finnish cervical cancer screening programme. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012; 21: 1354–61.

[8] Sarkeala T, Luostarinen T, Dyba T, Anttila A. Breast carcinoma detection modes and death in a female population in relation to population-based mammography screening. SpringerPlus 2014; 3: 348.

[9] Sarkeala, Heinävaara S, Anttila A. Organised mammography screening reduces breast cancer mortality: A cohort study from Finland. Int J Cancer 2008; 122: 164–9.

[10] Autier P, Boniol M, La Vecchia C ym. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010; 341: c3620.

[11] Sarkeala T, Näveri T, Malila M, Anttila A. Rintasyövän väestöseulonnan tunnusluvut 1990- ja 2000-luvuilla. Suom Lääkäril 2013; 68(4): 225–31.

[12] Heinävaara S, Sarkeala T, Anttila A. Impact of organised mammography screening on breast cancer mortality in a case-control and cohort study. Br J Cancer, julkaistu verkossa 24.3.2016. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1038/bjc.2016.68]

[13] Hofvind S, Ponti A, Patnick J ym. False-positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen 2012; 19 (Suppl 1): 57–66.

[14] Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G ym. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen 2012; 19 (Suppl 1): 42–56.

[15] Heinävaara S, Sarkeala T, Anttila A. Overdiagnosis due to breast cancer screening: updated estimates of the Helsinki service study in Finland. Br J Cancer 2014; 111(7): 1463–8. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1038/bjc.2014.413.]

[16] Parvinen I, Heinävaara S, Anttila A, Helenius H, Klemi P, Pylkkänen L. Mammography screening in three Finnish residential areas: comprehensive population-based study of breast cancer incidence and incidence-based mortality 1976-2009. Br J Cancer 2015; 112(5): 918–24. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1038/bjc.2014.642.]

[17] Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD001216.

[18] Segnan N, Armaroli P, Bonelli L ym. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial – SCORE. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1310–22.

[19] Malila N, Anttila A, Hakama M. Colorectal cancer screening in Finland: details of the national screening programme implemented in Autumn 2004. J Med Screen 2005; 12: 28–32.

[20] Malila M, Oivanen T, Malminiemi O, Hakama M. Test, episode, and programme sensitivities of screening for colorectal cancer as a public health policy in Finland: an experimental design. BMJ 2008; 337: 1342–4.

[21] Pitkäniemi J, Seppä K, Hakama M ym. Effectiveness of screening for colorectal cancer with a faecal occult-blood test, in Finland. BMJ Open Gastro 2015; 2: e000034.

[22] Schröder F, Hugosson J, Roobol MJ ym. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027–35.

[23] The National Lung Screening Trial Research Team: Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409.

[24] Buys SS, Partridge E, Black A ym. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Controlled Trial. JAMA 2011; 305(22): 2295–303. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1001/jama.2011.766.]

[25] Jacobs IJ, Menon U, Ryan A ym. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomized controlled trial. Lancet 2016; 387(10022): 945–56. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON doi: 10.1016/S0140-6736(15)01224-6.]

[26] IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. IARC Working Group Reports No. 8. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2014. [SUORA LINKKI VERKKOAINEISTOON http://www.iarc.fr/en/publications/pdfsonline/ wrk/wrk8/index.php]

[27] Pasechnikov V, Chukov S, Fedorov E, Kikuste I, Leja M. Gastric cancer: Prevention, screening and early diagnosis. World J Gastroenterol 2014; 20: 13842–62.