Lausunto: Asiakasmaksulakiesitys

Yleiset kysymykset

Syöpäjärjestöt katsoo, että esitetyn asiakasmaksulain perusteissa on paljon hyvää. Lakiesitys on välttämätön osa suunniteltua sote-uudistusta ja on tärkeää, että myös tämä esitys on saatu lausunnoille. Esitykset siitä, että lain tasolla määritellään, mistä palveluista voidaan periä maksuja ja mitkä ovat maksujen enimmäismäärät, ovat hyviä ja vähentävät asuinpaikasta riippuvaa vaihtelua maksujen suuruudessa. Myös se, että päätöksen maksuista tekisi – sote-uudistuksen toteutuessa – maakunta eikä jokainen kunta erikseen, lisää alueellista yhdenvertaisuutta. Alaikäisten vapauttaminen maksuista on niin ikään tärkeä esitys, samoin kuin maksukaton laajennus tilapäiseen kotisairaanhoitoon ja kotisairaalahoitoon.

On tärkeää, että maakunnilla on mahdollisuus päättää kerätä matalampia maksuja tai päättää useampien palvelujen maksuttomuudesta kuin mitä laissa esitetään. Näin maakunta voi tukea asukkaidensa hyvinvointia ja mahdollisuutta hakeutua palveluihin. Tällä on kuitenkin vaikutuksia alueelliseen yhdenvertaisuuteen. Lisäksi Syöpäjärjestöt on huolissaan siitä, tulevatko kaikki maakunnat kuitenkin tosiasiallisesti käyttämään enimmäismaksuja, koska niiden taloudellinen liikkumatila on niin vähäinen. Tämä taas lisäisi varsinkin pienituloisten maksutaakkaa. Onkin välttämätöntä, että jo lain tasolla mahdollisimman monet palvelut säädetään maksuttomiksi.

Syöpäjärjestöjen mielestä esitetty lakikokonaisuus ei kaikilta osin lisää ihmisten yhdenvertaisuutta tai helpota palveluihin pääsyä. Pikemminkin Syöpäjärjestöjen mielestä on olemassa merkittävä riski, että pienituloisten maksukertymä kasvaa nykyisestä. Tämä aiheuttaisi todennäköisesti esteitä hoitoonpääsylle ja jopa viiveitä vakavienkin sairauksien, kuten syövän, diagnosoinnissa. Tämä riski syntyy muun muassa siksi, että lääkärikäyntien ns. välikattoa esitetään poistettavaksi ja että hoitajakäynneille esitetään maksuja. Maksutaakkaa voi lisätä myös se, että sote-uudistus on niin iso muutos, että kaikkia sen vaikutuksia ei voi mitenkään ennakoida. Siksi lakiesityksen tavoitteet, että maksukertymät säilyisivät suunnilleen ennallaan, ei välttämättä toteudu.

Syöpäjärjestöt haluaa muistuttaa siitä, että Suomessa potilaiden omavastuu terveydenhuollon kustannuksista on kansainvälisesti vertaillen korkea ja että asiakasmaksut on väistämättä aina regressiivinen tapa kerätä rahoitusta. Pienituloiset maksavat terveydenhuollon menoja suhteessa tuloihinsa merkittävästi enemmän kuin suurituloiset. Tämä on vääristymä, jonka korjaamisen pitäisi olla keskeinen tavoite asiakasmaksulainsäädäntöä uudistettaessa.

4 § Palveluista perittävä maksu
Syöpäjärjestöjen mielestä on perusteltua, että maakunta perii kaikki asiakasmaksut riippumatta tuottajasta. Tämä lisää järjestelmän selkeyttä ja ihmisten yhdenvertaisuutta.

Pykälään kirjattu periaate, että palvelut ovat maksuttomia, mikäli maksusta ei säädetä esitetyssä laissa, on tärkeä ihmisten yhdenvertaisuuden kannalta. Se myös lisää järjestelmän selkeyttä ja vähentää byrokratiaa.

5 § Maksun alentaminen ja perimättä jättäminen
Syöpäjärjestöt kannattaa pykälän säädöstä siitä, että maakunnalla on velvollisuus alentaa maksua tai jättää se perimättä, jos periminen vaarantaisi asiakkaan tai tämän perheen toimeentulon. Jokaisella tulee olla oikeus tarvitsemiinsa terveyspalveluihin. Kuitenkin esimerkiksi yli 65-vuotiaista pienituloisista noin 11 prosenttia on jättänyt menemättä lääkäriin taloudellisen tilanteensa vuoksi (Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalveluiden tarve ja käyttö eroavat tulotason mukaan, THL, 2018). Myös ulosottoon päätyneiden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen runsas määrä, johon lakiesityksessäkin viitataan, kertoo selvästi, että kaikilla suomalaisilla ei ole varaa käyttää tarvitsemiaan terveyspalveluja.

Usein tilanteet vielä kertautuvat. Pienituloisilla on keskimäärin enemmän terveysongelmia kuin paremmin toimeentulevilla. Pitkäaikaissairaudet taas usein heikentävät ihmisten taloudellista tilannetta. Neljän pitkäaikaissairaita edustavan järjestön tuoreen selvityksen mukaan valtaosa pitkäaikaissairaista koki sairauden aiheuttavan heille taloudellista rasitetta. Kolmannekselle kustannukset olivat kohtuuton rasitus. (Selvitys pitkäaikaissairauksien kustannuksista 2018, Reumaliitto, Allergia-, iho- ja astmaliitto, Psoriasisliitto, Crohn ja Colitis ry, 2018). Asiakasmaksut osuvat usein ihmisryhmiin, joilla on heikoin mahdollisuus selvitä maksutaakasta.

Yllä mainitun potilasjärjestöjen selvityksen mukaan vain yhdellä prosentilla vastanneista oli kohtuullistettu terveydenhuollon asiakasmaksuja. 58 prosentin kohdalla tähän ei ollut tarvetta mutta hätkähdyttävää on, että 40 % vastanneista ei ollut tietoinen tästä mahdollisuudesta. Nykyisellään maksujen alentaminen ja perimättä jättäminen eivät selvästikään toimi.

Esitykset siitä, että maakunnan tulee kohtuullistaa maksuja myös omasta aloitteestaan ja varmistaa, että jokainen sote-tuottaja informoi asiakasta mahdollisuudesta hakea maksun kohtuullistamista sekä että päätös kohtuullistamisesta on tehtävä ennen toimeentulotukipäätöksen myöntämistä, ovat tarpeellisia keinoja varmistaa kaikkien mahdollisuus tarvitsemiinsa palveluihin. On kuitenkin muistettava, että ihminen voi tarvita maksunalennusta myös tilanteessa, jossa toimeentulotukiehdot eivät täyty. Lisäksi on varmistettava, että maksujen kohtuullistamiseen liittyvä byrokratia tai tarvehankinta eivät lisää riskiä, että ihminen jää vaille tarvitsemaansa hoitoa. Kohtuullistamisen on sujuttava mahdollisimman vähällä vaivalla potilaalle itselleen.

Lain voimaantultua säädöksen toteutumista on seurattava ja ryhdyttävä toimiin, mikäli kaikki maakunnat eivät noudata pykälää tai mikäli jokin sote-tuottaja jättää informoimatta asiakkaita tästä mahdollisuudesta.

9 § Maksuttomat terveyspalvelut
Syöpäjärjestöjen mielestä on perusteltua, että pykälässä esitetyt palvelut ovat maksuttomia. Kansanterveyden kannalta on erittäin tärkeää, että terveyden edistämisen palvelut, kuten terveysneuvonta, sekä rokotukset ovat jatkossakin maksuttomia. Syövän varhaisen diagnosoinnin ja ehkäisyn kannalta taas on tärkeää, että syöpäseulonnat säilyvät jatkossakin maksuttomina.

Esitys alle 18-vuotiaiden palvelujen maksuttomuudesta on erittäin hyvä ja kannatettava.

Kuntoutumisen tuki on tärkeä osa syöpäpotilaan hoitopolkua. Siksi 1 momentin 4 kohdassa mainittujen kuntoutumisen palvelujen maksuttomuus on myös syöpäpotilaiden kannalta tärkeä esitys.

Syöpäjärjestöt kuitenkin katsoo, että maksuttomien palvelujen alaa tulisi laajentaa. Esimerkiksi sairaanhoitajan vastaanoton tulisi mielestämme olla maksuton myös sairaudenhoitoon liittyvillä käynneillä. Myös mahdollisuutta yleislääkärin käyntien maksuttomuuteen tulisi vakavasti harkita. Yksi suomalaisen terveydenhuollon epätasa-arvon kohdista on se, että osa ihmisistä pääsee maksutta lääkärille työterveydenhuollon kautta mutta työelämän ulkopuolella olevat maksavat lääkärikäynneistään, vaikka heidän maksukykynsä on usein työelämässä olevia heikompi. Maksuttomat hoitaja- ja lääkärikäynnit olisivat ihmisten yhdenvertaisuuden ja kansanterveyden kannalta perusteltu muutos nykytilaan. Lisäksi ne osaltaan tukisivat syöpäsairauksien varhaista diagnosointia, kun kenelläkään ei olisi taloudellista estettä hakeutua tutkimuksiin havaitessaan esimerkiksi epäilyttävän ihomuutoksen tai kyhmyn. Mitä aiemmin syöpä havaitaan, sitä paremmat selviytymismahdollisuudet potilaalla on ja sitä kevyemmillä hoidoilla syöpä saadaan voitettua.

On myös todettava, että pienten käyntimaksujen hallinnolliset kulut ovat suhteettoman suuret saatavaan taloudelliseen hyötyyn nähden, kun taas pienetkin maksut voivat olla merkittävä diagnoosin ja hoidon este pienituloisilla ihmisillä. Tämäkin perustelee sitä, että useammista palveluista tehtäisiin maksuttomia.

10 § Maksukatto
Syöpäjärjestöt on pettynyt siihen, että lakiesityksellä ei ehdoteta yhdistettävän terveydenhuollon asiakasmaksujen, lääkekulujen ja matkakulujen maksukattoa. Hyvin usein korkeat asiakasmaksu-, lääkekulu- ja matkakulukertymät osuvat samoille ihmisille. Maksuista voi kertyä kohtuuton kokonaistaakka. Maksukattojen omavastuut voivat muodostaa pienituloisille ihmisille ylitsepääsemättömiä esteitä saada tarvitsemaansa hoitoa. Maksukattojen yhdistäminen toisi tähän ongelmaan helpotusta, vaikka se ei kokonaan poistakaan asiakasmaksujen tuomia vaikeuksia pienituloisille. Sosioekonomisen oikeudenmukaisuuden kannalta on välttämätöntä aloittaa maksukattojen yhdistämisen valmistelu, mikäli sitä ei sisällytetä tähän lakiesitykseen.

Yksi ongelma nykyisissä maksukatoissa on se, että terveydenhuollon kustannuksista selviytyminen voi aiheuttaa merkittäviä ongelmia alkuvuodesta, kun kaikki maksukatot alkavat nollasta. Varsinkin pienituloisille tämä on hyvin haastava tilanne.

Lakiesityksen perusteluteksteissä mainittu maksukaton juokseva seuranta olisi yksi helpotus, jonka toivomme toteutuvan heti, kun se teknisesti on mahdollista. Tärkeä uudistus olisi lisäksi se, että maksukaton omavastuu jaksotettaisiin esimerkiksi neljään osaan vuoden aikana. Sama pitäisi tehdä kaikille maksukatoille, jos ne säilytetään erillisinä. Tällöin maksukattojen omavastuista ei muodostuisi kerralla niin suurta taloudellista rasitetta. Syöpäjärjestöt esittää tämän jaksottamisen kirjaamista lakiin.

11 § Maksukattoa kerryttävät palvelut
Maksukaton soveltamisalan laajennus tilapäiseen kotisairaanhoitoon ja tilapäiseen kotisairaalahoitoon on hyvä esitys. Myös syöpäpotilaita hoidetaan yhä enenevissä määrin tilapäisessä kotisairaan- ja kotisairaalahoidossa. On sekä yhdenvertaisuuden että potilaiden taloudellisen toimeentulon kannalta hyvä asia, että myös nämä maksut kerryttävät maksukattoa.

12 § Maksujen seuranta
Esitetty pykälä on kokonaisuudessaan kannatettava.

13 § Sosiaali- ja terveyskeskuksen avosairaanhoito
Syöpäjärjestöt vastustaa 1 momentin esitystä siitä, että sairaanhoitajan käynneistä voidaan periä maksu. Mielestämme hoitoon hakeutumisen tulisi olla helppoa eikä taloudellisia esteitä hoitoon ja tutkimuksiin hakeutumiselle tulisi olla. Samasta syystä tulisi mielestämme vakavasti harkita sitä, että yleislääkärin vastaanotot olisivat maksuttomia.

Esitetty pykälä on ongelmallinen myös siksi, että siitä poistetaan ns. välikatto eli se, että vuodessa korkeintaan kolmelta lääkärikäynniltä voidaan periä maksu. Tämä aiheuttaa merkittävää taloudellista rasitusta paljon sairastaville ja pitkäaikaissairaille, mitä asiakasmaksujen maksukatto ei yksin riitä korjaamaan. Tehty esitys koskee myös syöpäpotilaita. Se voi hankaloittaa hoitoon hakeutumista ja aiheuttaa diagnosointiviivettä. Mikäli syöpähoidot ja hoitojen jälkeinen seuranta osuvat eri kalenterivuosille, välikaton poistuminen voi aiheuttaa ongelmia myös seuranta- ja kuntoutumisvaiheessa. Lisäksi on muistettava, että valtaosa syöpäpotilaista on iäkkäitä ihmisiä, joilla on usein myös muita sairauksia ja tarve käyttää terveydenhuollon palveluja myös muista kuin syödään liittyvistä syistä.

Syöpäjärjestöt esittää, että pykälän 1 momentista poistetaan kohta ”ja sairaanhoitajan vastaanotosta enintään 11,40 euroa käynniltä”. Lisäksi Syöpäjärjestöt esittää, että pykälän 1 momenttiin lisätään vastaava kirjaus välikatosta kuin nyt on asetuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992): ”Maksun saa kuitenkin periä ainoastaan kolmelta ensimmäiseltä käynniltä sosiaali- ja terveyskeskuksessa kalenterivuoden aikana.”

20 § Sarjassa annettava hoito
Syöpäjärjestöt pitää ongelmallisena sitä, että esityksessä poistetaan 45 kerran välikatto sarjassa annettavilta hoidoilta, kuten säde- ja sytostaattihoidoilta. Vaikka monilla sarjahoitoa saavilla täyttyy myös asiakasmaksujen maksukatto, se ei täyty kaikilla. Vakavat sairaudet ja pitkäaikaissairaudet, jollaisia monet sarjassa annettavaa hoitoa vaativat sairaudet ovat, aiheuttavat muutenkin taloudellista rasitusta sekä hoitokustannusten takia että vaikuttaessaan työ- ja toimintakykyyn. On kohtuutonta lisätä näiden potilaiden taloudellista rasitetta.

Syöpäjärjestöt esittää, että pykälään lisätään kolmanneksi momentiksi vastaava muotoilu kuin on asetuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992): ”Maakunta voi periä maksun enintään 45 hoitokerralta kalenterivuodessa.”

22 § Tilapäinen kotisairaanhoito
Syöpäjärjestöt tukee esitysluonnoksen tavoitetta siitä, että kotona annettavien palvelujen maksut olisivat mahdollisimman selkeitä ja riippumattomia palveluntuottajasta. Selkeyden ja yhdenvertaisuuden vuoksi on hyvä, että tarkat euromäärät on kirjattu suoraan lakiin.

23 § Tilapäinen kotisairaalahoito
Yhä useampi syöpäpotilas on tilapäisen kotisairaanhoidon ja tilapäisen kotisairaalahoidon asiakas. Syöpäjärjestöt pitää hyvänä esitettyä pykälää, joka määrittelee maksut lain tasolla ja poistaa tilanteen, jossa maksujen suuruus riippuu siitä, tuotetaanko palvelu erikoissairaanhoidossa vai perusterveydenhuollossa. On tärkeää, että maksut ovat vuorokausikohtaisia, koska usein saman vuorokauden aikana on useita hoitajan tai lääkärin käyntejä.

32 § Lääkärintodistus ja –lausunto
Syöpäjärjestöt haluaa ainoastaan huomauttaa lakiesityksessä olevasta virheestä. Pykälässä viitataan 9 §:n 12 kohtaan, vaikka oikea viite olisi 9 §:n 14 kohta.