Lausunto 65-vuotiaiden sisällyttämisestä valtakunnallisen kohdunkaulasyövän seulontaohjelman kohdeväestöön

Kohdunkaulasyövän seulonnan asiantuntijaryhmän toimittama lausunto Sosiaali- ja terveysministeriölle

LAUSUNTO 65-VUOTIAIDEN SISÄLLYTTÄMISESTÄ VALTAKUNNALLISEN KOHDUNKAULASYÖVÄN SEULONTAOHJELMAN KOHDEVÄESTÖÖN

Tausta

Suomessa kohdunkaulasyöpien organisoitu, väestöpohjainen kuntien toteuttama seulontaohjelma on käynnistetty ensimmäisten maiden joukossa 1960-luvun alkupuolella. Sittemmin seulontatyyppinen testaus on laajentunut myös ohjelman ulkopuolelle muiden terveydenhuollon toimijoiden toteuttamana. Hyvin toimineilla seulonnoilla on saatu vähennettyä kohdunkaulasyövän yleisyyttä naisväestössämme noin 80 %.

Nykyinen valtakunnallinen seulontaohjelma ulottuu 30-64-vuotiaisiin naisiin (seulonta 30-60 -vuotiaille viiden vuoden välein, Valtioneuvoston asetus 2011 ja muutokset 2018). Vain pienessä osassa kuntia 65-vuotiaat on sisällytetty ylimääräisenä ikäryhmänä seulontaohjelmaan. Nykyään on kuitenkin olemassa Suomen olosuhteisiin soveltuvaa näyttöä seulonnan vaikuttavuudesta myös 65-69 -vuotiailla. Rokottaminen kohdunkaulan solumuutoksia ja syöpää aiheuttavaa papilloomavirusta vastaan on aloitettu ja vaikutukset tulevat näkymään nuorimmissa seulottavissa ikäryhmissä jo lähivuosina, mutta 65-69-vuotiailla rokottamisen vaikutukset näkyvät vasta vuosikymmenien päästä.

Kohdunkaulasyöpiä todettiin ajanjaksolla 2013-2017 Suomessa vuosittain keskimäärin 174 uutta tapausta ja tautiin kuoli keskimäärin 57 naista joka vuosi [1]. Seulonnan ja muun terveydenhuollon avulla vältetään vuosittain lähes tuhat kohdunkaulasyöpää ja noin 250 taudin aiheuttamaa kuolemaa. Seulontaohjelman loputtua, nykyään yleensä 64-vuotiaana, kohdunkaulasyöpien kuolleisuus alkaa lisääntyä naisväestössä (kuva). Syöpätilastojen mukaan kohdunkaulasyöpien ilmaantuvuus oli ajanjaksolla 2013-2017 suurin 35-44-vuotiailla naisilla, mutta suurin osa kuolemaan johtaneista kohdunkaulasyövistä todetaan nykyään viimeisen seulontakutsun jälkeen. Vuosina 2013-2017 65-vuotiailla ja tätä vanhemmilla naisilla todettiin vuosittain noin 50 kohdunkaulasyöpää ja 35 kuolemaa tästä taudista.

Muutosehdotus valtioneuvoston seulonta-asetukseen

Ehdotamme, että nykyisen asetuksen kohdeikäryhmään lisätään 65-69-vuotiaat, ts. että seulontaan kutsutaan 30-65-vuotiaat naiset viiden vuoden välein.

PERUSTELUT

Seulontapoliittisten suositusten kannalta keskeisiä tietoja ovat syöpätyyppikohtaista ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta koskeva vaikuttavuusnäyttö, seulonnasta aiheutuva hyötyjen ja haittojen suhde, kustannusvaikuttavuus, sekä mahdollisuus vähentää terveyseroja.

1. Vaikuttavuustutkimukset

Suomalaisessa rekisteriperäisessä tapaus-verrokki–tutkimuksessa vuosilta 2000-2009 65-vuotiaana seulontaohjelmaan osallistuneilla kohdunkaulansyövän riski oli pienentynyt 59 % ei-osallistuneisiin verrattuna, seuranta tehtiin 66–84 vuoden iässä [2]. Vastaavasti myös kuolleisuus kohdunkaulansyöpään oli pienentynyt merkitsevästi 62 % [3]. Vastikään julkaistussa kohorttiseurannassa saatiin vastaavia tuloksia. 65-vuotiaana seulontaohjelmaan kutsuttujen riski kuolla kohdunkaulasyöpään oli pienentynyt 48 % ei-kutsuttuihin verrattuna, ja kutsun jälkeen osallistuneilla riski oli jopa 72 % pienempi kuin ei-kutsutuilla [4]. Edellä mainittujen tutkimusten laatua voidaan pitää kelvollisena, eivätkä tulokset ole selitettävissä harhoilla. Sovellettavuus suomalaiseen naisväestöön on hyvä.

Tukea suomalaisten tutkimusten tuloksille on saatu mm. Kanadassa ja USA:ssa tehdyissä arviointitutkimuksissa yli 65-vuotiailla diagnosoiduilla kohdunkaulansyövillä [5-8].

2. Hyötyjen ja haittojen suhde

Syöpä- ja seulontatilastojen mukaan 65-vuotiaiden todennäköisyys saada 65-vuotiaana seulonnassa suositus uusintatestaukseen (2,8 %), lähete jatkotutkimuksiin (0,4 %) tai syövän esiastelöydös (0,1 %) on vähäinen suhtautettuna 65-84-vuotiaiden naisten todennäköisyyteen sairastua (0,13 %) tai kuolla kohdunkaulasyöpään (0,10 %). Vastaavat todennäköisyydet saada normaalista poikkeava tulos seulontaohjelmassa 30-64-vuotiaana on noin 34 % ja lähete jatkotutkimuksiin noin 5,4 % [9]. 65-vuotiaiden seulonnassa hyötyjen ja haittojen suhde on siis hyväksyttävä.

Vuoden 2017 seulontatilaston mukaan 65-vuotiaiden kohdeväestössä oli noin 38 500 naista, joista organisoituun seulontaan kutsuttiin 6 044 naista (16 %) ja siihen osallistui noin 4 600 naista (77 % kutsutuista). Seulontaluonteinen testaus organisoidun ohjelman ulkopuolella on tässä ikäryhmässä myös oleellisesti vähäisempää kuin nuoremmilla, ja tapahtuu pääasiassa yksityisellä terveydenhuollon puolella [10].

Kohdunkaulasyöpä on 65-vuotiailla ja tätä vanhemmilla pitkään jatkuneen seulontaohjelman jälkeen kuitenkin jo harvinainen sairaus. Yhden syöpätapauksen ehkäisemiseksi 65-vuotiailla tarvitaan siksi melko suuri määrä seulontakutsuja – yllämainitun kohorttiseurannan avulla arvioituna [4] noin 2 600 kutsua yhden kuolemantapauksen estämiseksi. 65-vuotiaiden seulonnassa tarvittava esiastehoitomäärä on kuitenkin pieni, noin kolme esiastehoitoa yhtä estettyä syöpätapausta kohti [11].

3. Taloudelliset vaikutukset

65-vuotiaiden seulonnasta saavutettavan laatupainotetun lisäelämänvuoden arvioitu hinta on noin 6 600 euroa [11]. Toimintaa voidaan pitää hyvin kustannusvaikuttavana. Arvio on laskettu THL:n simulaatiomallilla olettaen, että seulonnassa käytetään HPV-testiä ja että seulontaa jatkettaisiin HPV-positiivisilla tarvittaessa 85-vuotiaaksi. Simulaatiota ei ole toistaiseksi validoitu vaikuttavuustutkimusten avulla.

Kaikkien 65-vuotiaiden naisten kutsuminen seulontaan maksaisi välittöminä seulonta- ja jatkotutkimuskustannuksina vuodessa noin 1,1 miljoonaa euroa [12]. Tällä ei välttämättä ole merkittävää taloudellista vaikutusta, koska yli 64-vuotiaiden kohdunkaulan syövän hoidot maksavat suunnilleen saman verran [13] ja nämä kustannukset tulevat laskemaan seulontaiän nostamisen myötä.

MUUTA HUOMIOITAVAA

Kansainvälisten suositusten mukaan seulonnan yleinen lopettamisikä koskee seulontaan säännöllisesti osallistuneita, joilla seulontatestin tulos on ollut normaali 1-3 edellisellä kierroksella tai läpi ohjelman. Niillä henkilöillä, joilla poikkeavia tuloksia on todettu, seulontaohjelmaa on suositeltu jatkettavaksi. Suomessa tätä periaatetta ei ole toteutettu, vaan seulontaohjelman lopettamisiän jälkeen testejä on tehty ainoastaan potilasseurannoissa tai yksityisesti. Tulevaisuudessa on perusteltua järjestää seulontaohjelman jatkaminen myös sen yleisen lopettamisiän jälkeen.

Seulonnan yhteyksiä kaiken ikäisten, myös ikääntyneiden, naisten sosiaalisen ja terveyden eriarvoisuuden vähentämiseen tulee erityisesti seurata.

Estettyjen syöpätapausten ja -kuolemien kannalta laatupainotetun lisäelinvuoden hinta on huomattavan pieni. Taloudellisten vaikutusten kannalta on oleellista, että kaikkien seulontatestien (Papa- ja HPV-testit) käyttöä seulontaohjelman ulkopuolella tulee arvioida ja pyrkiä jatkossa vastaavasti karsimaan. Seulontaohjelman ulkopuoliset vastaavat palvelut tulee saattaa rekisteröinnin ja laadunvarmennuksen piiriin yhteneväisellä tavalla seulontaohjelman kanssa.

Kansallisen syöpäseulontojen ohjausryhmän asettama kohdunkaulansyövän seulonnan asiantuntijaryhmä

Ahti Anttila, dosentti, tutkimusjohtaja, Suomen Syöpärekisteri, Suomen Syöpäyhdistys
Liisa Kylmänen, vs. terveysjohtaja, Oulun kaupunki
Matti Lehtinen, professori, Saksan Syöväntutkimuskeskus ja Karoliininen Instituutti
Stefan Lönnberg, LKT, seulonta-asiantuntija, Suomen Syöpärekisteri, Suomen Syöpäyhdistys
Johanna Mäenpää, professori, ylilääkäri, TAYS ja Tampereen yliopisto
Pekka Nieminen, dosentti, osastonylilääkäri, HUS
Anni Virtanen, LT, erikoistuva lääkäri, vastaava lääkäri, HUS, HUSLAB ja Suomen Syöpärekisteri
Simopekka Vänskä, dosentti, erikoistutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

TIETOLÄHTEITÄ

1. Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekisteri.fi/syovat, datan päiväys 05.05.2019, sovelluksen versio 2019-06-11-002
2. Lönnberg S, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Age-specific effectiveness of the Finnish cervical cancer screening programme. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012; 21: 1354-1361.
3. Lönnberg, S., Nieminen, P., Luostarinen, T. and Anttila, A.: Mortality audit of the Finnish cervical cancer screening programme. Int. J. Cancer 2013; 132: 2134-2140.
4. Pankakoski M, Anttila A, Sarkeala T, Heinävaara S. Effectiveness of cervical cancer screening at age 65 — A register-based cohort study. PLoSONE 2019; 14(3): e0214486.
5. Vicus D, Sutradhar R, Lub Y, ym. on behalf of the Investigators of the Ontario Cancer Screening Research Network. The association between cervical cancer screening and mortality from cervical cancer: A population based case–control study. Gynecologic Oncology 133 (2014) 167–171.
6. Kamineni A, Weinmann S, Shy KK, ym. Efficacy of screening in preventing cervical cancer among older women. Cancer Causes Control (2013) 24:1653–1660.
7. Rustagi AS, Kamineni A, Weinmann S, ym. Cervical Screening and Cervical Cancer Death Among Older Women: A Population-Based, Case-Control Study. Am J Epidemiol. 2014;179(9):1107–1114.
8. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten syöpien esiasteiden diagnostiikka ja hoito. Duodecim, Käypä hoito -ohje, päivitys 2019.
9. Pankakoski M, Heinävaara S, Sarkeala T, Anttila A. High lifetime probability of screen-detected cervical abnormalities. J Med Screen 2017; 24: 201-207.
10. Salo H, Nieminen P, Kilpi T, Auranen K, Leino T, Vänskä S, Tiihonen P, Lehtinen M, Anttila A. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland. Int J Cancer 2013; 2014 vol: 135 (1) pp: 204-13.
11. Yksi elämä, Syöpäseulonnat: https://www.yksielama.fi/faktatlistaus/-/asset_publisher/0Dkr6idap9gv/content/syopaseulonnat
12. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitys 30.4.2011.
13. Salo H, Leino T, Kilpi T, Auranen K, Tiihonen P, Lehtinen M, Vänskä S, Linna M, Nieminen P. The burden and costs of prevention and management of genital disease caused by HPV in women: A population-based registry study in Finland. 2013 vol: 133 (6) pp: 1459-69